Ýleri Laparoskopik Cerrahi ile Reflü tedavisi

Gaziantep’te reflü tedavisini, özellikle de cerrahi tedaviyi çok kolaylaþtýran “Ýleri Laparoskopik Cerrahi Ünitesini” hizmete sokan NCR International Hospital Genel Cerrahi Uzmaný Op. Dr. Mehmet Kaplan reflü hastalýðý ve cerrahi tedavisi hakkýnda bilgi verdi.

 

Reflü nedir?

Kelime anlamý, “geri kaçmak” demek. Geri kaçan þey midenin asidi. Normal þartlarda mide çok yoðun hidroklorik asit üreten bir organ. Öylesine tahrip edici özelliði olan bir asit ki bu, midenin kapsamýný bir bardaða alýp içine de bir dilim bonfile atsak, iki gün sonra bonfilenin yok olduðunu görürüz.

 

*Peki bu asit mideye zarar vermiyor mu?

Zarar vermiyor, çünkü midenin özel bir korunma mekanizmasý var. Mide asit dýþýnda ayrýca “mukus” denilen sümük gibi bir madde üretiyor. Mide, bu sümüksü maddeyi iç yüzeyine sývayarak asitten korunabiliyor. Yani bu sümüksü madde sayesinde gastrit ve ülser olmuyor.

 

Reflü nasýl oluþuyor?

Reflüyü midenin tersine çalýþmasý þeklinde ifade edebiliriz. Normalde sindirim sistemimizdeki hareket aðýzdan yutma borusuna, yutma borusundan mideye, mideden de barsaða doðrudur. Bunun tersine, mideden yutma borusuna doðru bir içerik kaçmamasý gerekir. Ama reflü hastalýðýnda asit özellikteki mide içeriði fazla miktarda yutma borusuna kaçar. Bu kaçak belli bir miktarýn üzerinde olduðu zaman bir dizi þikâyet ve probleme neden olur. Bu ciddi bir saðlýk sorunudur.

 

Yaygýn bir hastalýk mý?

Dünyada en sýk görülen hastalýklardan biri. Amerika’da 40 milyon kiþi reflü hastasý. Nüfusun %7’si haftada bir, %40’ý ayda bir reflü ataðý geçiriyor. Bütün dünyada her 5 insandan biri reflü hastasý.

 

Reflü ataðý nedir, ne tür þikâyetlere yol açar?

Bir reflü hastasýnýn en tipik þikayeti yediklerinin istemeden aðza doðru gelmesi ve buna baðlý olarak göðüs kemiðinin arkasýnda yanma hissetmesidir. Bu þikayetler sýklýkla yemek yedikten sonra olur. Amerikalýlarýn “heart burn”, yani kalp yanmasý olarak adlandýrdýðý bu durumu bazý hastalar aðza acý su gelmesi olarak nitelendiriyor. Bu þikayetler bazen aðrý olarak da algýlanabilir. Bu tip bir aðrý ileri yaþtaki birinde kalp hastalýðýyla karýþabilir. Midedeki yoðun asidin yukarý kaçtýðýný düþünelim. Hasta yutma borusuna asit gelmesiyle göðüs ön kemiðinin arkasýnda aniden bir yanma ve aðrý hissediyor. Ýþte bu bir reflü ataðýdýr. Yirmi yaþýndaki genç bir kýzda böyle bir atak olduðunda kimse korkmuyor. Taný kolay konabiliyor. Ama eðer ataðý geçiren 50 yaþýn üstündeyse yakýnmalar kalp krizi ile karýþabiliyor. Çünkü ciddi bir reflü ataðýnýn aðrýsý ayný kalp kökenli aðrýlar gibi boyuna ve kollara dek vurabiliyor. Hatta acil servislerde “kalp krizi mi geçiriyorum acaba” korkusuyla baþvuran ileri yaþlardaki hastalarýn yüzde 20 ila 30’unda aðrýnýn kalple hiç ilgisi olmadýðý, aslýnda problemin basit bir reflü ataðý olduðu anlaþýlýyor. Buna raðmen bazen gereksiz yere kalp anjiosu yapýlan hastalar bile olabiliyor.

 

Peki bu hastalýktan tamamen kurtulmak mümkün mü?

Evet mümkün, hem de çok kýsa sürede. 20-30 yýl önce biri size, göbekten yarým santimlik bir delik açacaklar, içine ince bir kamera yerleþtirip karýn boþluðunun görüntüsünü monitöre aktaracaklar, sonra da o görüntüleri izleyerek 2 küçük delikten safra kesesini alacaklar; üstelik bunu, karnýný hiç açmadan ve narkoz bile vermeden yapacaklar, dahasý yataðýna aðrýsýz getirecekler ve hemen yiyip içmene izin verecekler ve 5-6 saat sonra da evine gönderecekler dese herhalde gülüp geçecektiniz. Oysa þimdilerde bu ameliyat için her hafta onlarca insan NCR International Hospital’a geliyor. Dahasý, sadece safra kesesi deðil, neredeyse karýn içindeki tüm organ ameliyatlarý bu rahatlýk, konfor ve titizlikle yapýlabiliyor. Yutma borusu, mide, barsak, karaciðer, apandiks, dalak, böbrek, rahim ve diðer birçok organ ameliyatlarý kapalý yöntemin avantajlarýyla yapýlabiliyor. Günümüzde birçok merkezde yapýlan kapalý safra kesesi, apandisit ve fýtýk gibi ameliyatlarýn dýþýnda kalan diðer organ ameliyatlarý “ileri”  laparoskopik cerrahi olarak kabul ediliyor ve iyi bir eðitim, deneyim ve teknik beceri gerektirdiðinden yalnýzca belirli merkezlerde yapýlabiliyor.

 

Cerrahi tedavide amaç nedir?

Cerrahi tedavide yapýlan; eðer mide fýtýðý varsa bu fýtýðý ortadan kaldýrmak ve buna ek olarak da kiþinin kendi dokularýný kullanarak bir anti-reflü “hokka“ mekanizmasý oluþturmaktýr. Baþarýlý cerrahi tedaviden beklenen sonuç kiþinin yutma borusu ve mide bileþkesindeki anormalleþmiþ mekanizmalarýn düzeltilip yukarý mide sývýsý kaçaðýnýn tamamen ortadan kaldýrýlmasýdýr.  Dolayýsý ile reflü durumunun en kesin, en kalýcý en fizyolojik tedavisi ameliyattýr.

 Laparoskopik Anti-reflü Cerrahisi ne demek?

Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altýnda uygulanýr. Diðer laparoskopik karýn ameliyatlarýndaki gibi (örn: safra kesesi, apandisit gibi) karýn CO2 gazý ile þiþirildikten sonra belli noktalardan kanüller yerleþtirilir. Genellikle 5 kanül yerleþtirilir. Bunlarýn ikisi 10 mm ve gerisi 5 mmlik deliklerden sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan; mide fýtýðý varlýðý ve yutma borusu hareketlilik ve kýsalýk durumuna göre; öncelikle mide fýtýðý ortadan kaldýrýldýktan sonra; ya tam ya da kýsmi hokka mekanizmasý yapýlýr. Mide fýtýðýnýn ortadan kaldýrýlmasý için yukarý (göðüs içine) doðru kaymýþ olan yutma borusu mide bileþkesi aþaðý doðru çekilip diaframdaki geniþlemiþ olan delik tek tek dikiþlerle daraltýlýp normal anatomi yeniden oluþturulur.

Tam hokka mekanizmasý yapýlmasý  Nissen ameliyatý olarak bilinir ve yutma borusu hareketliliðinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuþ olduðunu bildiðimiz olgularda tercihan bu yöntem uygulanýr. Yarým hokka onarýmý ise ki bu da Toupet ameliyatýdýr; yutma borusu hareketliliðinin ciddi biçimde azalmýþ olduðu olgularda tercih edilebilir. Dolayýsý ile tek tip bir anti-reflü ameliyatý yoktur ve hastanýn özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarýna göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalýdýr. Ameliyat 1-2 saat civarý sürer ve %1 ihtimalle açýða dönülebilir. Bizim serimizde henüz hiçbir hastada açýða dönülmemiþtir.  

 

Laparoskopik ameliyat sonrasýnda hastalar nelere dikkat etmeli?

Ameliyat sonrasý aðrý minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra olduðu gibi birkaç gün omuz aðrýsý olabilir. Ameliyat sonrasýnda  hasta ayný gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta kadar sonra da iþine dönebilir. Kesi olmadýðý için estetik sonuç  mükemmeldir ve  milimetrik delik izleri dýþýnda bir þey kalmaz.  En önemlisi artýk hastanýn hiçbir ilaç almasýna gerek olmayacaktýr. Aðýza acý su gelmesi, göðüs arkasýndaki yanma hissi, sýk ses kýsýklýklarý gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç almadan tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinde iyileþme oluþmasý biraz zaman alabilir. Yukarý kaçak ve yutma borusu tahriþi ortadan kaldýrýldýðý için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltýlmýþ olur.  

Hastalar ameliyat akþamý ve bunun sonrasýnda birkaç gün boyunca sadece sulu gýdalarla beslenirler ve 3-4 gün sonra yumuþak gýdalara geçilir. Katý gýdalara ise tedrici olarak baþlanýr. Anti-reflü ameliyatý adeta laçkalaþmýþ bir bölgeyi yeniden yapýlandýrdýðý için  ameliyat sonrasýnda hastalarýn yaklaþýk % 5 – 10 unda özellikle katý gýdalara karþý bir yutma güçlüðü oluþabilir. Bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 2.5 ay içinde  kendiliðinden kaybolur. Kalýcý yutma güçlüðü ise ancak ve ancak ameliyat öncesi tetkikleri detaylý biçimde yapýlmamýþ ise ve giriþimi yapan cerrah deneyimsiz ise oluþabilir ama bu durumun da çeþitli çözümleri vardýr. Tüm laparoskopik giriþimlerde olduðu gibi anti-reflü giriþimlerde de baþarýnýn en önemli belirleyicisi cerrahýn kendini bu konuya adamýþlýðý ve deneyimidir. Dolayýsý ile hastalar mutlaka doktorlarýnýn bu konudaki deneyimini sorgulamalý ve tatminkâr bir cevap almalýdýrlar.

Manometre ve yutma borusu filimlerini tüm ameliyat ettiðimiz hastalara rutin olarak kullanmaya baþladýðýmýzdan beri kalýcý yutma güçlüðü problemi artýk hemen hiç karþýmýza çýkmamaktadýr.

Ameliyat sonrasý gözlenebilen bir komplikasyon bu kiþilerin yaklaþýk % 10 unun ameliyat sonrasýnda biraz daha gazlý hale gelebileceklerinin bilinmesidir. Ancak zaman içinde makul düzeye gelmektedir. Nadiren ameliyat sonrasýnda geçici ishal durumlarý ve hastalarýn %1-2 sinde ise geçici hýçkýrýk durumlarý gözlenebilir.

Ameliyat olmadan hastalýktan kurtulmak mümkün deðil mi?

Reflü hastalýðýnýn tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açýdan ele aldýðýmýzda kuþkusuz en iyi iyileþtirme yöntemi anti-reflü cerrahisidir ve bu artýk evrensel boyutta doðruluk kazanmýþtýr.

Bu durumu þu gerekçelerle temellendirmek mümkün;

1. Ýlaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaþým olmayýp sadece yukarý kaçan sývýnýn asit özelliðini ortadan kaldýrmaya yöneliktir. Dolayýsý ile ilaçlarýn kalýcý iyilik saðlamalarýna olanak yoktur ve kiþiler genellikle ömürleri boyunca ilaç almak zorunda kalmaktadýrlar.

 

1. Ýlaçla tedavinin bel kemiðini oluþturan “proton pompasý baskýlayýcýlarý“ mide asiditesini baþarýyla düþürmekle beraber yukarý kaçan sývýnýn diðer tahriþ edici özelliklerine mani olamaz. Dolayýsý ile özellikle safralý onikiparmak barsaðý kapsamýnýn da mideye kaçmakta olduðu olgularda ilaçlar þikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü ve yutma borusu hasarý devam eder gider.
2. Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti cerrahiye oranla çok daha yüksektir.
3. Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriþ ve buna baðlý uzun dönemde darlýk gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir.
4. Ýlaç tedavisi ile reflüye baðlý geniz, akciðer problemlerinin giderilmesi daha zordur.
5. Cerrahi yöntem ise direk olarak reflüyü, yani yukarý doðru kaçaðý yok etmeye yöneliktir.

 

Dr. Mehmet Kaplan kimdir?

Dünya’da laparoskopik cerrahinin en üst düzeyde uygulandýðý merkezlerde birçok kurs, seminer ve kongreye katýldý. Fransa, Belçika, Romanya ve Hindistan gibi birçok ülkede kendi alanýnda uluslar arasý üne sahip hocalardan ders aldý. Yurda döndükten sonra ileri laparoskopik cerrahinin Gaziantep’teki öncüsü oldu. Gaziantep’te ilk kez gerçekleþtirilen birçok kapalý ameliyatýn ilk uygulayýcýlarýndan oldu.

Dr.Mehmet Kaplan; Safra kesesi, apandisit, kasýk fýtýðý, mide fýtýðý, dalak, karaciðer, kalýn barsak hastalýklarý baþta olmak üzere birçok ameliyatý kapalý yöntemle gerçekleþtirmektedir.

Akademik çalýþmalarý

Özellikle ilgi duyduðu alanlarda bir çok kongre, sempozyum ve kurslara katýlmýþ, sayýsýz sunumlar ve tebliðlerle katkýda bulunmuþtur. Halen ulusal ve uluslararasý dergilerde yayýnlanmýþ 30’dan fazla bilimsel çalýþma ve makalesi vardýr.

International Association of Gastric Cancer, World Association of Laparoscopic Surgery, European Association for Endoscopic Surgery ve Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Derneði gibi birçok mesleki eðitim veren derneklerin üyesidir. Bu derneklerin düzenlediði birçok faaliyetlere aktif olarak katýlmaktadýr. (Daha detaylý bilgi için, www.drmehmetkaplan.com sitesini ziyaret edebilirsiniz.)

---

• 
• 
• 
•